Na última quarta, 08/06, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) definiu que o rol da ANS é taxativo para a cobertura dos planos de saúde. Com isso as operadoras de cobertura de saúde não serão mais obrigadas a arcar com os custos de tratamentos e procedimentos constantes fora do rol.
Para te ajudar a entender essa decisão e seus impactos separamos algumas informações acerca da controvérsia.
O que é o rol da ANS?
O rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) consiste numa lista de procedimentos considerados indispensáveis para diagnóstico, tratamento e acompanhamento de doenças e eventos em saúde.
A lista foi atualizada em fevereiro de 2021, por meio da Resolução normativa n° 465/2021, e possui cerca de 3 mil procedimentos atualizados periodicamente que constituem cobertura obrigatória para os planos de saúde.
Qual foi a decisão do STJ?
A decisão do STJ fixou o entendimento de que o rol de procedimentos é taxativo, como regra. Desta forma, os planos de saúde não são obrigados a arcar com os custos de tratamentos não previstos no rol se já existe outro procedimento alternativo “eficaz, efetivo e seguro” previsto no rol.
São admitidas exceções?
A corte, na decisão, destacou que a regra do rol taxativo admite de forma excepcional exceções. É possível que os planos de saúde sejam obrigados a cobrir procedimentos não previstos no rol quando não houver previsão de outro no rol.
Para isso são necessários alguns requisitos:
- tratamento indicado por médico ou odontólogo assistente;
- inexistência de procedimento alternativo no rol da ANS;
- comprovação pela medicina baseada em evidência de que o método indicado é eficaz;
- recomendações de órgãos técnicos de renome nacional e estrangeiros;
- realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional dos magistrados com entes ou pessoas com expertise técnica na área de saúde.
Qual o fundamento utilizado pelo STJ?
Em voto, o ministro Luis Felipe Salomão destacou que os parâmetros de taxatividade do rol protegem os consumidores de aumentos abusivos. Na visão do ministro, o respeito a lista garante que os procedimentos passem por uma fiscalização criteriosa da ANS para aferir a eficácia dos tratamentos e, por isso, a adoção do rol taxativo protege que as coberturas de planos de saúde precisam arcar indiscriminadamente com tratamentos determinados pelo judiciário sem a comprovação de eficácia.
O ministro Villa Bôas Cueva, ainda, destacou que o rol é atualizado a cada seis meses com auxílio técnico e participação social e, por essa razão, compreenderia todas as ações necessárias para a prevenção, manutenção, reabilitação física, mental e psicológica do paciente.
O que muda para os beneficiários de plano de saúde?
Consumidores que fazem uso de tratamentos não previstos no rol podem ter o tratamento interrompido. É o caso de alguns tratamentos para pacientes com câncer ou pessoas com transtorno do espectro autista que fazem uso de tratamentos desenvolvidos recentemente ainda não incluídos no rol.
Os consumidores ao contratar o serviço devem ser informados pela operadora acerca da limitação da cobertura.
Entendimento divergente
A ministra Nancy Andrighi foi em sentido contrário à decisão majoritária. Em voto, a ministra destacou que definição do rol como taxativo confere a ANS a posição de legislar e pode restringir a cobertura do consumidor determinada pela Lei dos Planos de Saúde.
Ainda, defendeu que não é razoável impor que o consumidor decida no momento da contratação do plano sobre as possíveis alternativas a tratamentos. Aponta que a solução transfere ao consumidor da incerteza e riscos que pode vir a enfrentar.
Afirmou: “. “O mercado de planos de saúde dobrou de tamanho nos últimos anos, e o SUS não se beneficiou com nada disso. Pelo contrário, os planos irão empurrar cada vez mais para o SUS, os doentes que os planos não irão atender”
Confira os processos: Processos: EREsp 1.886.929 e EREsp 1.889.704.
